«Пациенты уже не выберут клинику, в которой нет услуг онлайн»

В июле «Доктор рядом» завершил сделку по объединению своих клиник с сетью клиник «Ниармедик», а на прошлой неделе объявил о новом слиянии. Теперь компания объединит свой телемедицинский дивизион с аналогичным сервисом Doc+. Телемедицина, которая в России развивалась не очень быстро, может сделать рывок из-за пандемии, когда к удобству дистанционных услуг прибавилась крайне насущная вещь: безопасность. Во время ограничительных мер «Доктор рядом» в считанные дни запустил проект бесплатных телемедицинских консультаций, который профинансировал ВЭБ.РФ, – он действовал с 30 марта по 30 июня.

В мае компания получила 1 млрд руб. инвестиций от инвестфонда ВЭБ.РФ VEB Ventures, которые пойдут на развитие и клиник, и телемедицинского бизнеса. Председатель совета директоров «Доктора рядом» Максим Чернин уверен, что будущее за равноправным, комплексным развитием обоих направлений. Разделение их в компании – чисто структурное, для более эффективного управления, объясняет он. В интервью «Ведомостям» Чернин, пришедший в медицинский бизнес после 16 лет работы в крупных страховых компаниях – «Росно» (позднее Allianz) и «Сбербанк страхование жизни», поделился также мнением о проблемах медицинского страхования и роли частных медицинских учреждений в системе ОМС.

– Объединение позволило увеличить маржинальность объединенной сети на 11%. Это реальные цифры сегодняшнего дня, де-факто процесс объединения начался еще в сентябре прошлого года и уже приносит первые результаты.

– Крупный игрок привлекательней для партнеров, например страховых компаний, для клиентов – с точки зрения выбора услуг и местоположения – и как работодатель в условиях жесткой конкуренции за медицинский персонал на рынке труда. Объединение помимо привлекательности указанных стейкхолдеров позволяет достигать существенной экономии на масштабе в части операционных и управленческих расходов.

– Сеть клиник «Ниармедик» существует с 1996 г., у нее богатая долгая история, широкая клиентская база, а название на слуху у пациентов, поэтому было принято решение сохранить именно его. К тому же это позволит дифференцировать бренды сети клиник и цифрового сервиса, так как партнерами сервиса являются и другие медицинские учреждения по всей стране.

Цифровой сервис «Доктор рядом» – один из лидеров рынка телемедицины, и слияние происходит на базе «Доктор рядом» – поэтому мы сохраняем бренд в этой сфере.

– Смотрите, теперь существует компания «Доктор рядом холдинг». Она владеет 45% акций в объединенной сети клиник и основным пакетом в МК «Доктор рядом», в цифровом сервисе. Мы еще в начале 2019 г. разделили два направления бизнеса, так как они стали сопоставимыми по объему и потребовали различных подходов в управлении. Формат цифрового сервиса предполагает взаимодействие с пользователями в любой точке страны или мира, многие из наших пациентов живут в регионах, где сеть клиник не представлена. Однако в сфере здравоохранения мы видим будущее развитие только в синергии онлайн- и офлайн-форматов, создании комбинированных продуктов для пациентов. Мы, кстати, уверены, что через несколько лет пациенты уже не выберут клинику, которая не предлагает услуги в режиме онлайн.

– По разным продуктам, по разным каналам продаж рентабельность разная, и я бы не хотел называть конкретно. Скажу одно: пока мы находимся на инвестиционном этапе: мы инвестируем больше, чем зарабатываем. С момента создания телемедицинского сервиса мы инвестировали не более 150 млн руб. Плюс 1 млрд руб. инвестиций от VEB Ventures будут направлены на развитие и цифрового сервиса, и клиник. Цифровая же медицина пока непредсказуема, весь рынок меняется очень быстро. Темп роста тут выше, но и рисков больше. Это пока венчурный бизнес. Клиники же – стабильная, надежная сфера. Мы собираемся расширять сеть клиник, расти в охвате и комплексе услуг. Это понятный бизнес, его можно спрогнозировать.

– По прошлому году практически поровну.

– Doc+ приняла решение развивать свой IT-актив и искала надежного партнера с глубокой медицинской экспертизой, которым стал «Доктор рядом».

Очень интересны разработки Doc+ в области искусственного интеллекта, здесь можно выделить два ключевых направления. Во-первых, это симптом-чекер – бот, обученный задавать пациенту корректные вопросы и на основании ответов и первичного сбора анамнеза маршрутизировать человека к врачу необходимой компетенции. Второе направление – система контроля качества медицинских карт и оценки корректности назначенного врачами лечения (в частности, для выявления ошибок и лишних назначений). Система позволяет оптимизировать до 80% расходов на ручную проверку карт, снять с врачей часть рутинной работы, повысить прозрачность контроля качества медицинской помощи.

Наш анализ рынка показал, что с точки зрения технологий Doc+ превосходит других игроков. Объединение наших компетенций в сферах медицины, создания и дистрибуции продуктов, маркетинга с технологической экспертизой Doc+ позволит создать сильную, развитую по всем направлениям компанию.

Наша сделка безденежная, акционеры Doc+ получат долю в объединенной компании.

– Инвестиционная сделка была закрыта в мае 2020 г., поэтому сейчас рано говорить о новых инвестициях.

– Мы рассчитываем сделать лучший на рынке продукт, который будет востребован и который полюбят пользователи. Если это удастся, прибыльность и рентабельность не заставят себя ждать. Мы и сегодня являемся одним из крупнейших игроков и одним из лидеров рынка. По нашим оценкам, на сегодня мы провели более 30% дистанционных консультаций на рынке коммерческой медицины. Вопрос в том, что на данный момент не существует точной официальной оценки объема рынка цифрового здравоохранения и телемедицины. Оценки различных аналитических компаний и экспертов могут отличаться в разы.

– В сфере медицины, как и во всех других, происходят тектонические изменения, вызванные общей цифровизацией. А это значит, что и в здравоохранении нужны новые компетенции и навыки. Нужны специалисты в области управления данными, нейронных сетей и искусственного интеллекта, инженеры, а за них идет жесткая борьба уже между различными отраслями. Маленькие игроки не смогут конкурировать за компетенции с банками, IT-гигантами, телекомом. И это тоже важная причина для консолидации и создания крупных сильных игроков.

Мелкие игроки не могут позволить себе дорогостоящее оборудование, а это означает, что качество диагностики ухудшается. В теории жесткая конкуренция – это хорошо, она заставляет рынок двигаться. Но когда каждый из участников занимается выживанием, экономит на качестве – это плохо. Поэтому рынок неминуемо будет укрупняться до уровня сетей.

– Мы начинали со страховых компаний, потом это были банки и прочие партнеры, но базу до сих пор составляют страховые компании и банки. Начинали с продуктов, которые мы интегрировали в добровольное медицинское страхование, т. е. вы покупаете полис и помимо очных приемов у вас есть возможность обратиться к врачу еще и дистанционно. Дальше это переросло в более широкий спектр сотрудничества, т. е. это могли быть продукты страхования от несчастного случая и страхования жизни, либо отдельные от этих продуктов решения, которые банк ставил на полку, либо интеграция в программу лояльности: вы клиент какого-то партнера, например банка, и он вам в знак лояльности дарит услугу телемедицины. Сегодня таких партнерств очень много, их больше 60.

– Исторически медицина руководствуется законом «не навреди». Каждая технология должна быть скрупулезно изучена и отработана, прежде чем она пойдет в массы и будет предложена всем пациентам. У нас в стране, несмотря на критику системы здравоохранения, доступ к медицине еще со времен Семашко [Николай, один из организаторов системы здравоохранения СССР], его модели, отлажен достаточно хорошо – возможность получить бесплатную медицинскую помощь есть всегда. Во многих странах, где телемедицина развивалась гораздо более высокими темпами, это не всегда так: либо доступ на прием к врачу-специалисту затруднен организационно, либо стоит немалых денег. Когда доступ к медицинским услугам ограничен, этот фактор сильно подталкивает развитие телемедицины. В некоторых странах дистанционный способ решения вопроса подчас является единственно доступным для человека. У нас же на данный момент телемедицина развивается скорее как дополнительный способ общения с врачом.

В крупных городах, где проблем с доступом к классической медицине нет, телемедицина является сервисной составляющей: я экономлю свое время, деньги, не выхожу из дома, я могу выбрать врача и связаться с ним. Если мы говорим о небольших населенных пунктах, то там как раз решается [через телемедицину] более глобальная проблема – вопрос доступа к врачу той специализации и квалификации, которого там может просто не быть. Но есть ограничения: в телемедицине до сих пор нельзя ставить даже предварительные диагнозы или делать конкретные назначения. Но эти недостатки меркнут на фоне того, что человек может поговорить с высококвалифицированным врачом нужного профиля. Это уже жизненно необходимый мотив. Мы в чем-то отстаем, в чем-то опережаем, но с точки зрения технологических инноваций мы, как народ, привыкший к переменам, очень хорошо все адаптируем и принимаем. Предпосылок для ускоренного развития много. Начали мы действительно позже. Уверен, что мы увидим очень быстрый и высокий рост, если законодательство будет изменено в сторону либерализации. Во многих странах мира ограничения, которые стоят по формату телемедицинской помощи, гораздо менее жесткие.

– Вы знаете, я на каждый вопрос стараюсь смотреть разными глазами. С одной стороны, я участник рынка, предприниматель – и чем больше будет возможностей, тем лучше. С другой стороны, я могу поставить себя на место Минздрава, людей, которые отвечают за систему управления здоровьем в стране. Это разные позиции: одни хотят возможность развития рынков, другие видят риски.

– Когда вышел закон, на рынке появилось много проектов. Сейчас уже многих из них нет: кто-то не нашел свою нишу, кто-то понял, что это гораздо сложнее, кто-то не смог справиться с медицинской технологией. Когда вы включаете смартфон и видите человека в белом халате, у вас должна быть гарантия, что это врач, который имеет право заниматься медицинской деятельностью. Чтобы не появились проекты, которые могут угрожать здоровью человека, к этому направлению подошли консервативно. Сегодня прошло уже 2,5 года, на рынке остались только сильные игроки, большинство – с медицинской базой.

Я очень надеюсь, что государство в лице Минздрава как раз займется изучением накопленного на рынке опыта совместно с участниками. Только «Доктор рядом» за это время провел 230 000 консультаций онлайн – как я говорил, по нашим оценкам, это не менее трети всего сегодняшнего рынка. Много ли это на фоне нескольких миллиардов очных приемов? Может быть, нет. Но с точки зрения аналитики – это много и можно уже делать.

Надо сказать, что 70% из текущих наших консультаций заканчиваются, помимо прочего, рекомендацией обратиться на очный прием. Где-то врач видит риск, а при малейшем риске он должен рекомендовать пациенту очный осмотр, а где-то – просто в силу указанных выше законодательных ограничений.

– Ключевое слово в вашем вопросе – динамика. Мы должны понимать, что этот вопрос анализируется, что есть последовательное движение в рамках совместных рабочих групп участников рынка и Министерства здравоохранения. Уверен, что прогресс затормозить невозможно и ситуация изменится. Может ли это произойти моментально? Наверное, я бы тоже аккуратно подходил к изменениям.

– Ответственность здесь совершенно такая же, как в случае очных приемов. Ни один врач не будет подвергать опасности ни пациента, ни себя с точки зрения юридических последствий.

– Два года назад мы проводили 40–50 консультаций в день, а в период эпидемии у нас на пике было 3200 ежедневных консультаций. Сейчас мы накопили большой опыт. Мы гораздо больше готовы. Но, конечно, не так, чтобы в случае каждого обращения ставить диагноз и назначать лечение Даже если формально такое разрешение будет, врачи будут действовать крайне аккуратно. Интересный факт: когда мы с началом эпидемии и карантинных ограничений запустили бесплатные консультации для жителей России, по коронавирусу из них было 5% вопросов. Люди продолжали страдать от обычных недомоганий. Обращения к терапевту составили только 30%, ведущая тройка узких специальностей – дерматологи, гинекологи, неврологи.

Актуальность телемедицины стала выше, появились законодательные инициативы по расширению возможностей, но они не были приняты и одобрены. Нам хотелось бы, чтобы диалог с Минздравом был именно диалогом: через создание рабочих групп, анализ накопленного опыта именно в этой сфере.

– Встречи на разных площадках и обмен мнениями «хорошо – плохо», «надо – не надо».

– Из основных – разрешение диагноза в определенных случаях, назначение лечения, выписка и закрытие больничного, разрешение врачам вести телемедицинский прием не из кабинета.

– В некоторых странах так и произошло. В США резко увеличилась доля телемедицинских консультаций, также их разрешили интегрировать в страховые системы. Всплеск телемедицины был отмечен в Израиле и во Франции.

– С точки зрения законодательства – нет, с точки зрения востребованности услуги – да. «Доктор рядом», например, совместно с минздравом Калужской области добавил телемедицинские консультации в ОМС региона, конечно, с теми ограничениями, которые есть в текущем законодательстве. Это первый пример. Сейчас идут переговоры еще с 6–7 субъектами РФ.

В Москве в период эпидемии был запущен телемедицинский центр. Он занимался мониторингом состояния людей, которым был поставлен диагноз коронавирусная инфекция, но они находились дома на самоизоляции, на карантине.

– Во многих странах решение этих вопросов лежит не в уголовной плоскости, а в лицензионной. У нас – по-другому. В западных странах хорошо развито страхование ответственности врачей. В любое разбирательство вовлечен не только врач, но и клиника, в которой он трудится. У нас получается странная ситуация: врач – не субъект права, но, если речь идет об ошибке (а это всегда очень спорная ситуация, которую должно разрешать медицинское сообщество), разбирательство идет именно с ним. Тревожно, что количество таких случаев растет. Ситуация, когда врач в критической ситуации думает о протоколе, – плохая (врач не думает о здоровье пациента, а пытается сохранить работу). Хороший врач – это думающий врач, который видит не болезнь, а больного, может комплексно смотреть. Я вижу реакцию врачей, как они боятся и переходят к протокольному решению вопроса, а это не во благо. И еще раз повторю: уверен, ответственность врачей и клиник должна быть застрахована.

– В мире не было ни одной системы, которая была готова к такому вызову. Готовности систем в начале к двухфазному режиму работы – когда ты работаешь в «мирное» время и «военное» – не было нигде. Все страны выбрали разные стратегии реагирования. Наше реагирование и результаты, которых смогли добиться в России, – одни из самых правильных. Германия прекрасно справилась с эпидемией, Великобритания – хуже.

Вся стратегия борьбы с эпидемией на первом этапе заключалась в том, чтобы выиграть время и подготовить систему здравоохранения к тяжелым больным. Россия этого результата добилась: есть стационары, были переоборудованы помещения, был экспоненциальный рост заболевших, но он был контролируем. Система справилась с этим достойно, если можно сказать о текущем моменте «справилась» – мы пока этого пока не знаем. Мы не знаем, что еще может появиться, поэтому сказать, что мы отрепетировали варианты эпидемиологической угрозы, нельзя.

– Я могу судить с точки зрения сотрудников и врачей «Доктор рядом» – у них не было проблем, они все были обеспечены. Мне сложно делать однозначные выводы, так как существует много точек зрения. Я сталкивался с тем, что сам не мог купить санитайзеры в аптеках, но это длилось неделю. Потом это решилось – система среагировала. Если какие-то проблемы были в начале, то нельзя сказать, что они продолжаются сейчас.

– Они же подвержены наибольшему риску. Большая концентрация заболеваний у медиков характерна для любой страны, так как они каждый день общаются с десятками или сотнями пациентов – они находятся либо в красной зоне, либо в зоне, близкой к ней.

– Я считаю, что мы не имеем доказательной базы по теме средств защиты. Ведь что такое средства защиты? Является ли маска средством защиты? Но для медиков это другая история – это усиленная защита, спецкостюм. Я не могу об этом говорить не потому, что боюсь. У нас так много информационных шумов, кто какие цели преследует, создавая их, – не известно. Чтобы судить, что все было плохо или, наоборот, хорошо, надо иметь достаточно проверенной информации.

– Я думаю, что в обязательном медицинском страховании нет страхования как такового. Что такое страхование? Ты берешь на себя определенные риски, которые контролируешь, проводишь андеррайтинг, выставляешь определенные тарифы и занимаешься обслуживанием пациентов или клиентов. В текущем исполнении страховые медицинские организации просто выступают посредниками по передаче денег из фонда обязательного медицинского страхования и выполняют функцию контроля качества, экспертизы и т. д., но они не несут на себе страхового риска.

В ДМС все совсем по-другому. Есть, например, программа Vitality в Европе и Азии по добровольному медицинскому страхованию, которая дает клиентам бонусы, баллы, скидки на страхование, если они соблюдают здоровый образ жизни. Страховщик начинает мыслить тем, чтобы люди были здоровее и в реально наступивших страховых событиях выплаты были бы меньше. Это долгосрочный, страховой взгляд, так как компании берут на себя финансовые риски.

ОМС и ДМС должны встать в один ряд. Нужна действительно страховая медицина, другая роль страховой компании. Что такое ДМС сейчас? Каждый человек в нашей стране имеет конституционное право на получение любой медицинской помощи, но услуги ДМС предоставляются в частных клиниках и с более высоким уровнем сервиса. В итоге идет финансовое расслоение – если у человека есть возможность, он лечится в одних клиниках, если нет – то в других. А к медицине должен быть одинаковый подход. Базовая медицина должна быть одного уровня для каждого человека.

– Хороший вопрос, не отвечу на него. Это один из моментов, над которым я сейчас размышляю.

– Мое мнение, что коммерческие участники должны быть интегрированы в систему ОМС для повышения конкуренции, для разнообразия, для выбора, но у всех должны быть одинаковые условия. С одной стороны, у человека должен быть выбор, куда пойти – в государственную или частную клинику, но с другой стороны, чтобы подтянулась с точки зрения сервиса вся система здравоохранения в России, необходимо проанализировать различные факторы: чем занимается врач, сколько времени он тратит на пациента, а сколько должен тратить. Негативное отношение к технологиям у многих врачей вызвано тем, что бюрократическая составляющая не уменьшилась, а увеличилась. Государственной системе мешает сделать шаг вперед большая концентрация на системе отчетности – заполнение определенных документов, карточек. У коммерческой системы здесь преимущество – она не такая жесткая.

– Если сначала хуже, а потом лучше, то можно потерпеть. (Улыбается.) Я уверен, что улучшение качества для конечного пользователя возможно, когда врач уделяет ему достаточное количество внимания, а не сидит большую часть времени в компьютере.

Знаете, с чего бы я начал? Одна из целей в нацпроектах по здравоохранению – увеличение охвата по диспансеризации. Первым делом я бы привлек частных игроков к организации чекапов и диспансеризации, так как это очень сервисная модель. В прошлом году мы запустили продукт под названием «Профиль здоровья». Это своего рода чекап: человек получает продукт, идет в какую-то из выбранных лабораторий, сдает анализы, которые интегрируются в его личный кабинет, и наш специалист по лабораторной диагностике подробно рассказывает человеку, что означает тот или иной показатель. Это не классическая диспансеризация, там нет УЗИ, кардиограммы, но это базовый скрининг, при котором человек может понять, есть у него какие-то проблемы со здоровьем или нет. Мы запустили этот продукт в апреле – мае прошлого года. В то же время мы запустили проект по правильному питанию. По итогам года эти продукты заняли 30–35% от всех продаж.

Даже при текущем законодательстве можно выделить сегменты, в которых телемедицина будет очень полезна. Пример: история динамического наблюдения за больными с хроническим заболеваниями (проблемы с сердечно-сосудистой системой, диабет и т. д.). Такие пациенты должны регулярно посещать врача, чтобы беседовать о своем состоянии. Очный визит к врачу в этом случае бывает излишним: диагноз уже поставлен. Нужно понимать, требуются ли изменения в лечении, и, если требуются, то пациента уже позовут на очный прием.

– Переход из такой компании, как Сбербанк, – это был сознательный шаг. Я очень благодарен и «Альянсу», и «Сберу» за колоссальный опыт, но я очень хотел попробовать силы в венчурном проекте, в котором требуются другие навыки и компетенции. Чтобы от решения до воплощения было меньше времени. Мне хотелось в том числе, как говорят, «поставить свою шкуру на кон», потому что в большой корпорации ты рискуешь только своей позицией, а здесь – своими инвестициями, репутацией, своим эго. Мне этого хотелось, я это получил, и я этим доволен.

Рисков больше в частном бизнесе, но это компенсируется возможностью более быстрой реакции. Например, мы поняли, что можем запустить бесплатные телемедицинские консультации за неделю до старта. И вы не представляете, какая это была неделя: нам нужно было найти врачей, обучить их, переделать IT-платформу, запустить отдельный канал связи. Мы очень быстро все это сделали, и все в компании были искренне счастливы.

– От идеи до решения и реализации – 10 дней, от решения до запуска – шесть дней.

– В прошлом году я пошел на программу обучения в МШУ «Сколково», касающуюся общественного развития (Master in Public Strategy), и выбрал здравоохранение темой своего проекта. Нужно было предложить модель реформы управления здоровьем. Первое, что пришло в голову, – перенести опыт других моделей здравоохранения на нашу действительность.

Практически везде люди недовольны системами здравоохранения. Я считаю, что проблема в области управления здоровьем лежит в глобальной плоскости, это не российская проблема. Индустриальная система здравоохранения, построенная на ремонтной медицине, целью которой является возврат человека к труду (а все мы до сих пор обслуживаемся именно в таких системах), должна изменяться в сторону партнерства во взаимоотношениях человека и врача, превенции вместо акцента на лечении, ответственности за свое здоровье.

Взгляд на систему здравоохранения должен измениться с затратного на инвестиционный – вклад в развитие потенциала человека. Людям нужно разное здоровье, не существует единых норм, если смотреть на здоровье как на функцию от целей человека, а не как на отсутствие недомоганий.

Сегодня в центре медицинских систем находится человек больной [т. е. который уже болен], и на его болезни зарабатывают разные участники рынка, а в центре экосистемы будущего – человек здоровый, и именно вокруг него строится новая система, которую можно назвать «здравостроительством».

Кроме того, сейчас понятие здоровья рассматривают лишь в физическом ключе, хотя это гораздо более сложное понятие. В здоровье есть физическая часть – тело; интеллектуальное – разум, мышление, образование; социальное и психологическое – что я чувствую у себя внутри, гармония, душа. Психологические проблемы, кстати, сегодня выходят на первый план. Исследования показывают, что лечение двух человек с одинаковым заболеванием при наличии или отсутствии депрессии различается в 2,9 раза по времени и стоимости. Подумайте: человека с депрессией лечить в 3 раза дороже и дольше! Тем не менее психологов нет во многих системах общественного здравоохранения, они отсутствуют как класс…

Кроме тела, разума и души есть еще дух: это воля, смыслы, ради которых ты живешь. Если человек сбалансирован по этим четырем компонентам, то он действительно здоров.